发布日期：2026-01-27 03:19 点击次数：165
华声在线全媒体记者虢灿通信员李凡马皓韬
罹患癌症后，岳阳赵先生去理赔医疗用度时，却被保障公司以“未确乎呈报投保前查出结节”为由拒赔，还被袪除了保障协议。对此，赵先生称“投保时业务员未探究过结节”，于是将保障公司告状到法院。近日，湖南省临湘市东说念主民法院审理了这起健康保障协议纠纷案。
患癌后因“未确乎呈报”被拒却理赔
2022年2月，经某保障公司业务员先容，赵先生投保了一款保证续保型重疾险。保证续保是指在保障技能届满后，投保东说念主提倡续保恳求时，保障公司必须按原条件和费率不时承保。保障协议商定，重度恶性肿瘤医疗保障金给付比例为90%（扣除医保报销部分后）。赵先生交纳了2022年、2023年保费。
2023年8月，赵先生被会诊为左上肺恶性肿瘤，屡次入院调理共破耗医疗费12万元，其中医保报销6.6万元，个东说念主私费5.4万元。
2024年2月，赵先生依据保障协议向保障公司恳求理赔，却被保障公司呈报不予赔付。拒赔原因是赵先生投保前已查出双肺多发小结节，投保时未确乎呈报，属于有利不践诺确乎呈报义务。保障公司同期袪除了与赵先生的保障协议。
两边就理赔事宜协商无果。随后，赵先生将保障公司告状至临湘市东说念主民法院，要求其不时践诺协议，并抵偿私费医疗用度的90%，联想4.86万元。
法院判决保障公司支付保障金并续保
法院查明，赵先生早在2019年2月就已在另一保障公司投爱护疾险，2023年1月退保。在案涉保障投保前2天，他曾在岳阳某病院作念CT检讨，会诊看法为“双肺多发小结节，建议3个月复查”。案涉保障协议为电子协议，由业务员指令赵先生在手机上操作缔结，真钱投注平台电子投保书中“是否有结节及最近2年CT检讨是否止境”的探究项均勾选“否”，但赵先生称“业务员未向其探究过该类问题”。
法院审理合计，赵先生已按商定交纳两年保费，在保障技能内确诊恶性肿瘤，得当保障协议商定的赔付条件，保障公司开心担赔付牵累并不时践诺续保义务。对于保障公司提倡的“未确乎呈报”抗辩，法院不予选拔。
投保东说念主的呈报义务限于保障东说念主探究的限度和施行，当事东说念主对探究限度及施行有争议的，保障东说念主负举证牵累。而业务员投保时未探究赵先生是否患有结节，保障公司亦未能提供充分笔据证明其已践诺该明确探究义务；同期，现存笔据也无法证明投保前的双肺多发小结节与案涉恶性肿瘤存在平直因果关联。
此外，赵先生自2019年起已在其他保障公司投爱护疾磋磨保障，并非因查出结节后才初次投保，其退保原保障转而投保案涉保障系经业务员先容，无任何笔据证明其存在诓骗保障金的主不雅有利。保障公司在收取两年保费后，以未确乎呈报为由拒赔解约，有违公正原则和保障最大诚信原则。
综上，法院判决保障公司向赵先生支付医疗保障金4.86万元，并不时践诺案涉保障协议的续保义务。保障公司拒抗上诉，岳阳中院二审驳回上诉，保管原判。
法官说法
投保东说念主确乎呈报义务仅针对“明确探究施行”
{jz:field.toptypename/}法官指示，保障协议缔结经由中，投保东说念主委果乎呈报义务并非无尽，仅针对保障东说念主明确探究的施行。保障东说念主手脚行径协议提供方，支吾探究施行、呈报要求承担举证牵累。若未能证明已就磋磨事项进行明确探究和证实，不可仅凭投保单勾选后果认定投保东说念主未践诺呈报义务。
认定投保东说念主“有利未确乎呈报”，需调处投保动机、投保前保障情况、是否存在瞒哄必要等抽象判断，不可仅因投保前存在磋磨病史就平直认定有利瞒哄，需兼顾保护投保东说念主正当权利与惊羡保障阛阓公正纪律。
备案号: